歯ならび矯正無料相談Consultation

歯ならび
矯正無料相談フォーム Contact

お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須
お電話番号必須
住所
ご希望の返信方法必須
希望診療日時

電話での返信を希望する場合は希望診療日時をご入力ください

第一希望:
第二希望:
第三希望:
お問い合わせ内容必須
  • メールでのお問い合わせは、ご返信が遅くなる場合がございますので、お急ぎの方はお電話でお問い合わせください。
  • ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
  • 携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受診拒否を解除してください。
  • ご入力されたアドレスにメールをお送りできない方には、お電話にてご連絡させていただきます。
  • 万一、5日以上経ってもご連絡は無い場合には、大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
    医院まで一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
  • 送信して頂いた個人情報につきましては、厳重に保管いたします。
  • 土曜日は初診の方のご相談は受け付けておりません。予めご了承くださいませ。

《現在大変予約が混みあっており、初診の予約は1か月半後まで空きがない状態です。》
《キャンセル等で近いお日にちに空きが出ている可能性もあるため、お急ぎの方はお電話にて予約の確認をお願いいたします。》